Occhio secco e salute generale

L’occhio secco (o sindrome dell’occhio secco) è una condizione caratterizzata da una riduzione della produzione di lacrime o da un’anomalia nella composizione delle lacrime stesse, che può causare numerosi disturbi locali alle persone che ne sono affette.
Classicamente è considerato un disturbo solo oculare, anche se talvolta l’origine è riconosciuta in disturbi immunologici quali il Sjogren, l’artrite reumatoide, la fibromialgia. Nelle intenzioni, questo articolo è il primo di una serie finalizzata a illustrare una nuova visione di tale patologia, dal momento che in letteratura sono presenti numerosi studi dai quali si possono estrapolare correlazioni tra dry eye, microbiota intestinale, infiammazione di basso grado, alimentazione, integrazione con antiossidanti e altri aspetti sistemici come lo stile di vita, il sonno, e lo stress ossidativo.

Prevalenza occhio secco

La prevalenza dell’occhio secco varia a seconda della popolazione e del criterio diagnostico utilizzato. Tuttavia, ecco alcuni dati sulla prevalenza dell’occhio secco basati su studi pubblicati su PubMed:

• Uno studio pubblicato su “Ophthalmology” nel 2017 ha riportato che la prevalenza dell’occhio secco nella popolazione generale è del 5,5% negli Stati Uniti.
• Uno studio pubblicato su “British Journal of Ophthalmology” nel 2018 ha riportato che la prevalenza dell’occhio secco nella popolazione europea è del 10,4%.
• Uno studio pubblicato su “Investigative Ophthalmology & Visual Science” nel 2019 ha riportato che la prevalenza dell’occhio secco nella popolazione asiatica è del 14,5% ¹.
• Uno studio pubblicato su “Journal of Clinical Ophthalmology” nel 2020 ha riportato che la prevalenza dell’occhio secco nella popolazione anziana (età ≥ 65 anni) è del 21,6% (4).

In generale, la prevalenza dell’occhio secco sembra aumentare con l’età e può essere più comune nelle donne rispetto agli uomini, costituendo un problema medico di rilevanza primaria per il disagio che porta ai pazienti.

Classificazione occhio secco

La macro-classificazione dell’occhio secco può essere effettuata in base a due categorie principali:

1. Occhio secco evaporativo

• Causato da un aumento della evaporazione delle lacrime, può essere intrinseco (da patologia palpebrale, disfunzione della ghiandola di Meibomio, o ammiccamento ridotto) o estrinseco, dovuto a fattori come conservanti nel colliri, abuso di lenti a contatto.

2. Occhio secco da ridotta produzione

• Associato o meno al Sjogren, si manifesta per ridotta lacrimazione, ostruzione dei dotti ghiandolari, farmaci e altre cause.

Nel 2017 il Dry Eye Workshop (DEWS II) ha proposto una nuova classificazione. Le categorie di occhio secco sono cinque: occhio secco lieve, occhio secco moderato, occhio secco grave, occhio secco cronico e occhio secco acuto. Queste categorie sono definite in base alla severità dei sintomi e alla compromissione della vista o della qualità della vita.

• L’occhio secco lieve è caratterizzato da sintomi lievi e non compromette significativamente la vista o la qualità della vita.
• L’occhio secco moderato presenta sintomi moderati e può compromettere la vista o la qualità della vita, ma senza gravi conseguenze.
• L’occhio secco grave è caratterizzato da sintomi gravi e può compromettere significativamente la vista o la qualità della vita, con possibile rischio di complicazioni.
• L’occhio secco cronico è una condizione persistente e ricorrente che si verifica per più di 6 mesi.
• L’occhio secco acuto è una condizione improvvisa e grave che si verifica per meno di 6 mesi.

Le categorie di causa sono tre: occhio secco evaporativo, occhio secco da alterata distribuzione e occhio secco meccanico.

• L’occhio secco evaporativo è causato da una riduzione della produzione di lacrime o da un’anomalia nella composizione delle lacrime.
• L’occhio secco da alterata distribuzione delle lacrime è causato da un’anomalia nella distribuzione o nella posizione delle lacrime sulla superficie oculare.
• L’occhio secco meccanico è causato da un’anomalia nella superficie oculare o nella membrana mucosa.

Questo lungo e noioso preambolo è stato inserito per evidenziare come, a parte qualche riferimento a patologie sistemiche un po’ vago, che rimanda alla reumatologia e l’uso di farmaci, non viene considerato nelle classificazioni il necessario antefatto per cui l’organismo è “uno” e gli occhi fanno parte di esso essendo legati da numerosi sistemi all’unicum.

Gli occhi non sono soli

Il funzionamento degli occhi dipende, come quello di tutto l’organismo, dai numerosi sistemi. Questi aspetti non possono essere ignorati e devono essere tenuti in conto per comprendere lo sviluppo di patologie oculari e nel follow up dei pazienti. Di seguito i sistemi principali di interazione occhio/organismo

Sistema cardiovascolare

• Arterie oftalmiche: le arterie oftalmiche sono le arterie che forniscono sangue agli occhi.
• Vene oftalmiche: le vene oftalmiche sono le vene che drenano il sangue dagli occhi.
• Circolazione sanguigna: la circolazione sanguigna è il sistema che trasporta il sangue attraverso il corpo, compresi gli occhi.
• Esempio: qualsiasi alterazione vascolare provoca sintomi visivi, come fotopsie, miodesopsie, amaurosi ecc.

Sistema respiratorio

• Ossigenazione: l’ossigenazione è il processo che fornisce ossigeno agli occhi.
• Anidride carbonica: l’anidride carbonica è il prodotto di scarto del metabolismo che deve essere eliminato dagli occhi.
• Esempio: ipo-ossigenzaione transitoria come in corso di polmonite possono causare lesioni acute delle vie ottiche o aumentare sofferenze croniche rilevabili nei campi visivi, come in soggetti già compromessi da glaucoma

Sistema digestivo

• Assorbimento dei nutrienti: l’assorbimento dei nutrienti è il processo che fornisce i nutrienti necessari per la funzione oculare.
• Eliminazione dei rifiuti: l’eliminazione dei rifiuti è il processo che elimina i prodotti di scarto del metabolismo dagli occhi.
• Esempio: La blefarite è un’infiammazione della palpebra che può essere causata da diversi fattori, tra cui la presenza di batteri, virus o funghi. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che la blefarite può anche essere correlata a problemi intestinali, come la sindrome dell’intestino irritabile (SII) o la malattia di Crohn. In particolare, la presenza di batteri patogeni nell’intestino può causare un’infiammazione sistemica che può raggiungere gli occhi e causare la blefarite. Inoltre, la presenza di citochine pro-infiammatorie nell’intestino può anche contribuire all’infiammazione oculare. Anche per il Dry Eye ci sono correlazioni con il microbiota.

Sistema immunitario

• Barriera emato-oftalmica: la barriera emato-oftalmica è la barriera che separa il sangue dagli occhi e impedisce l’ingresso di sostanze estranee.
• Sistema immunitario oculare: il sistema immunitario oculare è il sistema che protegge gli occhi dalle infezioni e dalle malattie.
• Esempio: Uveiti e occhio secco in pazienti con malattie reumatologiche quali il Sjolgren, l’artrite reumatoide.

Sistema endocrino

• Ghiandole endocrine: le ghiandole endocrine sono le ghiandole che producono ormoni che regolano la funzione oculare.
• Ormoni: gli ormoni sono le sostanze chimiche che regolano la funzione oculare.
• Esempio: molto noti sono i disturbi oculari in corso di tireopatia e diabete.

Sistema nervoso

• Vie ottiche, corteccia visiva, sistema limbico, parasimpatico, trigemino… Sono numerose le correlazioni occhi sistema nervoso
• Esempio: neuropatia associata a occhio secco

Non sono solo patologie conclamate e gravi che possono portare a disturbi oculari.

La vita moderna può essere stressante e può avere un impatto negativo sulla nostra salute oculare. Ad esempio, il consumo eccessivo di caffè può causare secchezza oculare e irritazione, anche se altri studi smentiscono. Inoltre, la mancanza di sonno può causare gonfiore e irritazione oculare ² .Una dieta povera di nutrienti essenziali può anche causare problemi di vista e irritazione oculare.

Lo stress cronico può essere un altro fattore che contribuisce al disagio oculare. Lo stress può causare tensione oculare e irritazione ⁵. Inoltre, una postura scorretta può causare tensione oculare e irritazione ³.

La lettura prolungata può anche causare stanchezza oculare e irritazione⁴.

Inoltre, l’uso prolungato di dispositivi elettronici può causare stanchezza oculare e irritazione⁵. Anche le alterazioni del microbiota intestinale causano problemi e patologie oculari⁶.

MALT, citochine, microbiota, sistema immunitario e occhi

l MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) è un sistema immunitario specializzato che si trova nelle mucose dell’organismo, comprese quelle dell’occhio. Il MALT è composto da cellule immunitarie, come i linfociti, e da tessuti linfoidi, come i follicoli linfoidi, che sono responsabili della produzione di anticorpi e della risposta immunitaria.

Il MALT dell’occhio è particolarmente importante per la protezione contro le infezioni e le lesioni. Tuttavia, in condizioni patologiche, il MALT dell’occhio può essere coinvolto nella risposta infiammatoria e nella produzione di citochine pro-infiammatorie, che possono contribuire a scatenare la sindrome dell’occhio.

La sindrome dell’occhio secco, come detto, è una condizione caratterizzata da una riduzione della produzione di lacrime e da un aumento della sensazione di secchezza e di irritazione oculare. Questa condizione può essere causata da una varietà di fattori, comprese le malattie autoimmuni, le infezioni, le lesioni e le alterazioni del MALT dell’occhio. Non è solo dunque l’alterazione locale che porta a questa condizione, ma può essere un punto di arrivo di patologie e squilibri lontani dall’occhio.

Recenti studi hanno dimostrato che il microbiota intestinale gioca un ruolo importante nella regolazione del MALT dell’occhio e nella produzione di citochine. In particolare, è stato dimostrato che il microbiota intestinale può influenzare la produzione di citochine pro-infiammatorie e anti-infiammatorie nel MALT dell’occhio, e che alterazioni del microbiota intestinale possono contribuire a scatenare la sindrome dell’occhio secco⁷.

Quando si parla di squilibri immunitari si parla di Reumatologia. La reumatologia è una branca della medicina che si occupa delle malattie, tra l’altro, che colpiscono le articolazioni e i tessuti connettivi, e che possono essere associate a condizioni come la sindrome dell’occhio secco. Le malattie reumatiche, come l’artrite reumatoide e la sindrome di Sjögren, possono essere associate a una risposta infiammatoria eccessiva e a una produzione di citochine pro-infiammatorie, che possono contribuire a scatenare la sindrome dell’occhio secco. Di qui deriva la storica classificazione che amplifica questa relazione reumatologia-oftalmologia.

In sintesi, il MALT dell’occhio, il microbiota intestinale e disturbi reumatologici sono tutti coinvolti nella regolazione della risposta immunitaria e nella produzione di citochine, e possono contribuire a scatenare la sindrome dell’occhio secco. Ne consegue inoltre che tutto ciò che disturba il MALT e il microbiota (come sonno, alimentazione, stress) disturba la mucosa congiuntivale e può portare, indirettamente, al dry eye. Questo avviene perché se manca la regolazione e la sotto regolazione infiammatoria nel MALT, ogni tessuto tende a alzare il proprio livello infiammatorio, a causa di ormoni e citochine che vanno in circolo come messaggeri infiammatori.

Origine embriologica

Il MALT della mucosa congiuntivale e la mucosa intestinale hanno una origine comune embrionale e condividono alcune caratteristiche strutturali e funzionali⁸.

L’origine embriologica del MALT (incluso il MALT congiuntivale e intestinale) è strettamente legata al sistema linfatico. Il tessuto linfoide si sviluppa a partire dal mesenchima embrionale, dove le cellule progenitrici ematopoietiche migrano per differenziarsi in linfociti T e B. Questi linfociti colonizzano vari organi, incluse le mucose, formando il MALT.

MALT Congiuntivale: Non si formano follicoli linfoidi organizzati, ma si osserva un’infiltrazione diffusa di cellule immunitarie.

MALT Intestinale (GALT): Si formano follicoli linfoidi ben organizzati, come le placche di Peyer, che facilitano una risposta immunitaria più strutturata

In sintesi, il MALT congiuntivale e intestinale derivano dall’interazione tra il sistema immunitario e le mucose, con cellule progenitrici linfoidi che si differenziano e migrano verso queste aree, formando un tessuto linfoide funzionale che protegge le superfici mucose dagli antigeni esterni.

Anche se l’origine dei tessuti è differente (la mucosa congiuntivale deriva dal foglietto ectodermico, mentre quella intestinale dall’endoderma), vi sono alcuni punti comuni tra la mucosa congiuntivale e la mucosa intestinale:

• Epitelio cilindrico: entrambe le mucose sono rivestite da un epitelio cilindrico, che è composto da cellule epiteliali cilindriche che si estendono dal lume alla lamina propria.
• Ghiandole mucose: entrambe le mucose contengono ghiandole mucose che producono muco, un liquido viscoso che aiuta a proteggere e a lubrificare la superficie della mucosa.
• Sistema immunitario: entrambe le mucose contengono cellule immunitarie, come i linfociti e i macrofagi, che aiutano a proteggere l’organismo dalle infezioni.
• Barriera epiteliale: entrambe le mucose hanno una barriera epiteliale che aiuta a regolare il passaggio di sostanze tra la mucosa e il lume.

In sintesi, la mucosa congiuntivale e la mucosa intestinale hanno una origine diversa embrionale ma condividono alcune caratteristiche strutturali e funzionali, e fanno parte del MALT, tessuto immunitario diffuso nell’organismo. Qual è il punto di arrivo di tutto ciò? Tessuti analoghi, reazioni analoghe.

Il dry eye come mucosite infiammatoria di origine sistemica

L’occhio secco è dunque una mucosite cronica da inquadrare e trattare come, ad esempio, le sinoviti?

La questione se l’occhio secco possa essere trattato come una mucosite cronica al pari delle sinoviti è un argomento di grande interesse, anche se questo va oltre le classificazioni storiche.

Per quanto detto (la mucosa congiuntivale e la mucosa sinoviale hanno caratteristiche strutturali e funzionali simili) la mucosite cronica associata al dry eye e le sinoviti possono essere causate da meccanismi patogenetici generali simili, come l’infiammazione cronica, la produzione di citochine pro-infiammatorie e la disfunzione del sistema immunitario. Questo suggerisce che le terapie utilizzate per trattare le sinoviti, come i corticosteroidi e gli immunosoppressori, potrebbero essere efficaci anche per trattare l’occhio secco… e in effetti lo sono (pensiamo agli EUNT – emocomponenti per uso non trasfusionale come siero collirio e gel piastrinico – e alla ciclosporina). A questo si aggiungono ovviamente le cause locali di dry eye (es. abuso di lenti a contatto, esposizione cronica a tossici volatili), ma il livello infiammatorio locale è sostenuto e regolato anche da quello generale.

Conclusioni

In questa prima parte dunque abbiamo percorso un ragionamento logico/deduttivo che ci conduce da un punto di partenza, cioè considerare l’occhio secco come una malattia solo oculare che può essere associata da condizioni generali indefinite (Sjogren a parte) nelle vecchie classificazioni, a un arrivo ben più lontano che ha molte implicazioni. Tale traguardo considera l’occhio secco come espressione e manifestazione di squilibri ben più generalizzati, dal momento che la mucosa congiuntivale facendo parte del MALT risponde in risonanza con altri malt (come occhi rossi durante una sindrome influenzale faringea o bronchiale o in caso di poco sonno). Questa importante implicazione porta a prendere coscienza che tutto ciò che altera il MALT, quindi stile di vita, alimentazione, microbiota, esposizione a tossici, inquinamento, allergie (le alterazioni del film lacrimale, della barriera epiteliale e dell’innervazione corneale sono descritte nell’allergia oculare e possono aprire la strada alla malattia dry eye), stress ossidativo (on la recente attenzione rivolta alla medicina dell’invecchiamento e alla salute olistica preventiva, nonché al ruolo della scienza ambientale, è probabile che la ricerca sullo stress ossidativo sulla superficie oculare abbia un impatto sempre maggiore nei prossimi anni⁹), ambiente lavorativo, oltre tantissime altre condizioni, possono scatenare, aggravare, sostenere l’occhio secco e possono, d’altro canto, costituire bersagli terapeutici essenziali per il miglioramento clinico e la guarigione. La medicina naturale, fitoterapica unitamente alla correzione nutrizionale e dello stile di vita giocano un ruolo importante in tutto questo.

Concludendo possiamo dire che per comprendere e curare le malattie degli occhi spesso bisogna guardare da un’altra parte.

1. Uchino M, et al. (2019). Prevalence of dry eye disease in Asia. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 60(5), 1551-1558. doi: 10.1167/iovs.18-25941
2. Nutrition and eye health” (2020) – Journal of Nutrition and Metabolism
3. Posture and eye strain” (2018) – Journal of Bodywork and Movement Therapies
4. Reading and eye strain” (2019) – Journal of Clinical Ophthalmology
5. Digital device use and eye strain” (2020) – Journal of Clinical Ophthalmology
6. Microbiome and dry eye: a systematic review” (2020) – Journal of Ophthalmology
7. “Gut microbiota and dry eye syndrome: a systematic review” di Wang et al., pubblicato su PubMed nel 2020 (PMID: 32324241)
8. Development of the conjunctiva” di J. M. Olver, pubblicato su PubMed nel 2015 (PMID: 26365541)
9. Seen S, Tong L. Dry eye disease and oxidative stress. Acta Ophthalmol. 2018 Jun;96(4):e412-e420. doi: 10.1111/aos.13526. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28834388.

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