Uso e abuso degli antibiotici

La scoperta degli antibiotici è stata indubbiamente rivoluzionaria nel mondo della medicina contemporanea, dando il via a tutta una serie di processi che hanno cambiato profondamente il paradigma terapeutico, permettendo non solo la guarigione di molte patologie infettive fino ad allora spesso mortali, ma anche lo sviluppo di approcci medici complessi, come le procedure chirurgiche, i trapianti d’organo, la gestione di pazienti affetti da tumore, che altrimenti non sarebbero state possibili.

Se da una parte l’uso degli antibiotici è stato di grande aiuto, il loro abuso e l’uso irrazionale è fonte di numerose problematiche correlate principalmente all’antibiotico resistenza, al punto da essere considerata dall’OMS come una delle 3 più importanti minacce alla salute pubblica del XXI secolo. Secondo un autorevole articolo pubblicato su The Lancet nel 2022 le morti correlate all’antibiotico resistenza nel 2019 ammonterebbero a 4,95 milioni e si stima che si arriverà a 10 milioni nel 2050. Sono cifre decisamente considerevoli se pensiamo ad esempio che, come si legge nel report della World Health Organization il numero di morti per abuso di sostanze stupefacenti nello stesso anno è stato di 600.000 casi.

I batteri maggiormente implicati nel fenomeno delle morti correlate ad antibiotico resistenza sono stati, in ordine di importanza: E. coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, e Pseudomonas aeruginosa .

Proprio per questo già dal 2015 l’OMS promuove misure atte a controllare e promuovere un uso razionale e appropriato degli antibiotici, non solo in ambito umano, ma anche animale e ambientale, e a supporto di questo piano ha istituito dei sistemi di sorveglianza per il monitoraggio e il consumo di antibiotici. Nel 2017 anche l’Unione Europea riconosce il fenomeno dell’antibiotico resistenza come uno dei principali problemi in ambito sanitario e adotta vari strumenti atti non solo a promuovere un uso più appropriato degli antibiotici, ma anche a diminuire il divario relativo al consumo degli stessi tra gli stati membri.

Dati sul consumo di antibiotici in Italia

Secondo un report pubblicato dall’ AIFA, l’Agenzia Italiana del Farmaco, relativo al consumo di antibiotici fino al primo semestre del 2023, il consumo di antibiotici in Italia ha registrato un aumento degno di nota a partire dal 2022, anno in cui si rileva un consumo complessivo pari a 12,2 DDD (Defined Daily Dose, o Dose giornaliera definita) ogni 1000 pazienti al giorno, un aumento di circa il 25% rispetto al 2021. La tendenza rilevata è in parte riconducibile alla ripresa dei consumi di antibiotici dopo le riduzioni osservate durante la pandemia da SARS-CoV-2.

La spesa complessiva (pubblica e privata) in questo anno è stata di 938,6 milioni di € di cui il 70% circa erogati in regime di assistenza convenzionata ( a carico del SSN) e il 24%, pari a circa 163 milioni di €, relativo invece all’acquisto privato, non convenzionato. Il dato relativo all’acquisto privato è in aumento del 23,9% rispetto al 2021 ed evidenzia gli aumenti maggiori al Centro Italia, seguita dal Nord e infine dal Sud, dove prevale l’acquisto in assistenza convenzionata. A tale proposito diciamo che dalle analisi dei dati di medicina generale sulle prescrizioni ambulatoriali di antibiotici è emersa una prevalenza d’uso inappropriato che supera il 22% per quasi tutte le condizioni cliniche studiate, quali influenza, raffreddore, laringotracheite, faringite, tonsillite e cistite non complicata. Tale abuso è maggiore al Sud rispetto al Nord, anche se, sebbene il Sud resti la zona in cui si consumano più antibiotici, il Nord è quello che ha fatto registrare il maggiore incremento nella prescrizione degli stessi.

I maggiori consumatori di antibiotici in Italia sono i bambini fino ai 13 anni di età e gli anziani. Nel 2022 il 33% dei bambini ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici con una media di 2,3 confezioni per bambino trattato, contro il 23% dell’anno precedente. Il maggiore livello di esposizione è tra i 2 e i 5 anni, età in cui 1 bambino su 2 ha ricevuto nel 2022 almeno una prescrizione di antibiotici.

Inoltre, sempre nello stesso anno, addirittura il 47% dei pazienti over 65 anni ha ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici, una percentuale che sale drasticamente in pazienti over 90.

Interessante notare che non ci sono differenze di genere, tranne che nella fascia di età 20-65, dove prevalgono le donne, verosimilmente per il maggiore utilizzo nel trattamento delle infezioni urinarie.

Antibiotici per uso topico

Nel 2022 si registra anche un incremento dell’uso di antibiotici per uso topico, con una spesa annua di 496,1 milioni di €. Di questi, il 56% è per uso dermatologico, il 30% per uso oftalmico o otologico e il 3,7% per uso ginecologico.

Antibiotici in regime di assistenza ospedaliera.

Vale la pena citarli in quanto, pur rappresentando una parte minoritaria dei consumi, merita di essere monitorato per contrastare le infezioni correlate a germi multiresistenti. Nel 2022 si è registrato un aumento del 15% rispetto al 2021 anche in ambiente ospedaliero. I consumi più elevati sarebbero al Centro, anche se il Nord ha mostrato l’incremento più consistente (+22,5%). Ovviamente però quando parliamo di consumo ospedaliero di antibiotici dobbiamo tenere presente che circa il 30% è legato alle terapie contro infezioni causate da microorganismi multiresistenti, che spesso richiedono proprio il ricovero ospedaliero. Il consumo ospedaliero di antibiotici nel 2022 fa registrare un aumento del 90% rispetto al 2016, passando da 12,7DDD/100 giorni di degenza a 24,2DDD/100 giorni di degenza.

Posizione dell’Italia rispetto all’Europa e alle raccomandazioni dell’OMS

Nel 2017 l’OMS, proprio allo scopo di incoraggiare un uso più appropriato degli antibiotici, introduce la classificazione AWaRe  dove A sta per Access e comprende gli antibiotici con minor rischio di indurre resistenza (penicilline ad ampio spettro, sulfonamidi e derivati nitrofuranici) che andrebbero raccomandati come trattamenti di prima scelta nelle infezioni più frequenti, Wa sta per Watch e comprende gli antibiotici con maggiore rischio di indurre fenomeni di resistenza (principalmente cefalosporine di terza generazione, macrolidi e fluorochinoloni), che quindi dovrebbero rappresentare trattamenti di seconda scelta per le infezioni comuni, ed infine Re sta per Reserve  e  comprende gli antibiotici di ultima istanza, da usare solo nei casi più gravi, quando gli altri trattamenti hanno fallito.

Nonostante il target individuato dall’OMS per il consumo di antibiotici Access debba essere pari ad almeno il 60% degli antibiotici prescritti, in Italia siamo ben al di sotto di questa soglia (46%) con gli antibiotici della classe Watch prescritti al 52,8%. I dati si commentano da soli e sebbene l’Italia sia al 9° posto in Europa per il consumo di antibiotici (con un 7° posto per il consumo in ambito ospedaliero), il dato allarmante è che siamo agli ultimi posti per l’uso appropriato degli stessi, seguiti solo da Grecia, Bulgaria e Slovacchia, proprio a causa della maggiore prescrizione di antibiotici di seconda scelta.

La pressione sociale nell’abuso di antibiotici

Alla base dell’uso inappropriato di antibiotici, così come del resto di molti farmaci, c’è spesso quello che Byung-Chul Han definisce “il paradigma della società palliativa”dominato dal soggetto di prestazione per il quale il dolore è un segno di debolezza, una condizione da bandire ed eliminare il prima possibile, in nome dell’ottimizzazione e della produttività.  Lo sa bene il marketing delle pubblicità televisive di moltissimi farmaci, che, cavalcando l’onda della crescente algofobia, la paura generalizzata del dolore che governa la nostra società di prestazione, promette la rimozione dei sintomi già dopo 3 minuti dalla sua assunzione. Dobbiamo guarire subito e non importa a quale prezzo, purché si riprenda il prima possibile ad essere nuovamente performanti e positivi.

E allora proviamo a cambiare paradigma, magari partendo proprio dal riconoscere che il processo di guarigione, inteso come bonifica del terreno, non può avvenire in 3 minuti, ma è un processo complesso quanto laborioso che richiede il suo tempo, un tempo prezioso e sacro.

Che cos’è l’antibiotico resistenza

Attraverso anni di evoluzione i batteri hanno sviluppato meccanismi sofisticati per far fronte agli stress e alle pressioni ambientali, al fine di sopravvivere negli ambienti più ostili, compreso il corpo umano, dove vengono costantemente attaccati non solo dal sistema immunitario, ma anche dalle terapie antibiotiche. Proprio per stabilirsi in particolari nicchie biologiche è fondamentale che i microorganismi facciano fronte a queste situazioni stressogene e si adattino per evitare di soccombere. Pertanto, i batteri patogeni hanno sviluppato dei meccanismi molto complessi per evitare l’interruzione di processi cellulari fondamentali alla loro sopravvivenza, definiti in gergo come fenomeni di resistenza. Possiamo quindi in poche parole definire l’antibiotico resistenza come un fenomeno legato all’elevata plasticità genetica dei batteri, che li rende in grado di adattare il loro genoma in modo da resistere alla presenza di molecole antibiotiche che mettono a repentaglio la loro vita.

I principali meccanismi attraverso i quali si instaurano le resistenze sono 2: mutazioni genetiche nel genoma batterico e introduzione di materiale genetico estraneo che codifica per determinanti di resistenza, un vero e proprio trasferimento genico tra organismi (in gergo definito Horizontal Gene Transfer in quanto diverso dalla trasmissione genitore-figlio detta Vertical Gene Trasmission) che li rende in grado di resistere all’attacco antibiotico. In seguito all’acquisizione di queste mutazioni i batteri  codificano numerose proteine in grado di influenzare numerosissime vie biochimiche che hanno come bersaglio non solo la molecola antibiotica, ma spesso anche il suo sito target, i siti di penetrazione attraverso la membrana cellulare e gli enzimi che catalizzano tappe chiave della risposta antimicrobica. Si tratta quindi di meccanismi molto complessi quanto precisi.

A causa di un uso inappropriato di antibiotici oggi si parla purtroppo sempre più spesso di fenomeni di multiresistenza, ovvero dello sviluppo di microrganismi in grado di resistere a più molecole di antibiotici, che ostacolano ancora di  l’esito positivo delle terapie adottate.

Purtroppo ad amplificare questo problema si aggiunge oggi un altro fenomeno spesso sottovalutato: gli antibiotici che introduciamo attraverso l’alimentazione quotidiana, non solo carne e uova, ma anche molti vegetali. Agli animali vengono somministrati antibiotici per scongiurare epidemie negli allevamenti che porterebbero ingenti danni economici all’azienda. Non è inusuale che assieme a questi cibi ingeriamo non solo antibiotici, ma anche geni di resistenza, e la gravità del problema è tale da indurre il Comitato scientifico dell’European Food Safety Authority (EFSA) a prendere dei provvedimenti. Dal 2024 questo controllo è stato esteso dall’EFSA anche ai cosiddetti “Fitoantibiotici”, ovvero agli antibiotici utilizzati per il controllo dei batteri patogeni delle piante, responsabili anch’essi della selezione di geni di resistenza.  Anche se i primi dati presentano lacune dovute principalmente all’assenza di precise linee guida per monitorare l’intero meccanismo,  hanno evidenziato anche nei vegetali esaminati la presenza di geni di resistenza, soprattutto alla Streptomicina, che suggeriscono la necessità di sensibilizzare anche sul rischio di un uso improprio degli antibiotici come prodotti fitosanitari.

Cosa fare per contrastare l’antibiotico resistenza?

Innanzitutto bisognerebbe agire a livello dei medici prescrittori, incoraggiandoli a seguire le regole suggerite dall’OMS, sia per quanto riguarda la riduzione della prescrizione di antibiotici in casi di patologie che potrebbero tranquillamente guarire senza il loro utilizzo, sia incentivandone un uso più appropriato, che favorisca le prescrizioni di antibiotici di prima scelta, quelli classificati come Access dall’OMS e che, come già detto, dovrebbero superare la soglia del 60% delle prescrizioni.

Un altro modo è sicuramente quello di incoraggiare la prevenzione, soprattutto in soggetti fragili. Esistono in commercio numerosi prodotti a base naturale, che aiutano a potenziare il sistema immunitario, rendendolo maggiormente pronto ad ostacolare l’infezione batterica.  Per citare Sun Tzu:  “Il modo migliore per essere certi di vincere una guerra è assicurarsi la vittoria ancora prima di combattere”, concetto che può essere esteso anche al campo della Salute attribuendo un valore prioritario proprio alla prevenzione.

L’importanza dei probiotici da associare al trattamento antibiotico.

Da farmacista mi capitano spesso pazienti che sottovalutano l’assunzione di probiotici durante il trattamento antibiotico, perché non gli è stato suggerito o perché lo reputano inutile. Vorrei però sottolineare l’importanza dei probiotici durante questa terapia per ripopolare la mucosa intestinale messa a dura prova dal farmaco che, ovviamente, non essendo in grado di distinguere tra“batteri buoni” e “batteri cattivi”, agisce indiscriminatamente anche sui nostri commensali (i batteri buoni), causando problematiche a vari livelli. L’assunzione dei probiotici è quindi importantissima non solo dopo il trattamento antibiotico, ma anche durante, in modo da non creare alterazioni significative del microbiota. Scegliamo quindi un mix di probiotici di qualità e iniziamo ad assumerlo da subito, già dalla prima dose di antibiotico e preferibilmente a stomaco pieno, per evitare che l’acidità dello stomaco li distrugga.

E per finire, un piccolo suggerimento da Sommelier del tè: c’è un Tè davvero speciale che può sostenere il nostro microbiota: il Tè postfermentato, capitanato dal Pu’Er dello Yunnan. E’ ottenuto in seguito ad un processo di fermentazione microbica delle foglie di Tè verde ed è ottimo per supportare il nostro organismo durante le cure antibiotiche, inoltre, avendo un contenuto di caffeina bassissimo, è adatto anche a chi è sensibile a questa molecola.

“Agli uomini d’azione manca di solito la più alta attività… e per questo riguardo essi sono pigri… Gli uomini d’azione rotolano come rotolano i sassi, in conformità alla brutalità della meccanica” F . Nietzsche

Fonte immagine: FREEPIK

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