Nel precedente articolo ho proposto un ribaltamento di prospettiva: la malattia non come errore dell’organismo, ma come sua migliore risposta possibile in base a cinque vincoli interni ed esterni. Se accettiamo questo assunto, nasce però una domanda legittima: se la risposta è sempre la “migliore possibile”, cosa distingue la fisiologia dalla patologia? Perché alcune risposte si risolvono spontaneamente e altre richiedono un intervento terapeutico? La questione è tutt’altro che banale, e tocca uno dei nodi più complessi e irrisolti della Filosofia della Medicina.
Definire la malattia: un problema aperto
Può sorprendere che, dopo secoli di pratica medica e in presenza della celebre definizione di salute della WHO (1948), non esista ancora una definizione universalmente accettata di salute e malattia. In Filosofia della Medicina il dibattito si è storicamente articolato attorno a quattro posizioni principali.
Il naturalismo, la corrente più influente per lungo tempo, sostiene che la malattia sia una diminuzione oggettiva dell’abilità funzionale rispetto all’efficienza tipica di una classe di riferimento, e che le definizioni debbano essere libere dal giudizio e fondate su teorie scientifiche. Boorse, il suo principale esponente, ha cercato di ancorare il concetto di normalità a una base statistica e biologica. Il problema è che né la tassonomia né la genetica possono definire a priori quale sia la norma teorica di una specie, e la valutazione resta ineludibile ogniqualvolta ci si trovi in situazioni cliniche complesse o di confine. Il riduzionismo non è mai sufficiente nella modellizzazione completa della realtà, e il naturalismo non considera in alcun modo le istanze dell’osservatore, che, come il costruttivismo ci insegna, ha un’influenza diretta su ciò che osserva.
Il normativismo nasce dalle confutazioni del naturalismo e propone l’opposto: la malattia è una deviazione da stati alternativi considerati più desiderabili, e la sua attribuzione deriva sempre dalla computazione di un gap tra un comportamento presentato e una norma sociale. Gli stati che desideriamo sono “salute”, quelli che vogliamo evitare sono “malattia”. Tuttavia, affidare interamente la definizione al giudizio individuale e collettivo produce incongruenze evidenti: l’omosessualità è stata considerata malattia per secoli senza esserlo; l’anoressia è una patologia anche se in certi ambienti la magrezza estrema è desiderabile. I normativisti forti riconoscono la stretta relazione tra concetti di salute e malattia e il loro contorno socio-culturale, sostenendo che fatti e valori siano difficilmente scindibili; i normativisti deboli tentano invece di separare i due piani, con risultati non sempre convincenti.
Le teorie ibride cercano di conciliare le due visioni, proponendo che una condizione sia malattia se e solo se causa un impoverimento alla persona secondo standard culturali (criterio di valutazione) e risulta nell’inabilità di meccanismi interni a svolgere la loro funzione naturale in chiave evoluzionistica (criterio di spiegazione). Anche queste, però, incontrano un limite: la biologia evoluzionistica non è in grado di dirci a priori se una funzione abbia o meno valore adattativo.
Infine, l’approccio di Ereshefsky suggerisce di separare le descrizioni di stato (descrizioni asettiche di stati fisiologici o psicologici, senza connotazione di normalità o patologia) dalle affermazioni normative (giudizi espliciti su ciò che è fisiologico o patologico). In questo modo l’osservatore si rende cosciente della propria attività valutativa e la esercita in modo attivo e consapevole, anziché implicito. È un approccio che ha il pregio di semplificare il dibattito, ma che, come ogni framework, non risolve completamente la questione.
La posizione della Medicina Coerente
Il modello proposto dalla Medicina Coerente si colloca in dialogo con queste correnti, con una posizione che potremmo definire ibrida e costruttivista. Da un lato, riconosce che il sistema complesso è inscindibile dal suo contorno e che l’osservatore influenza ciò che osserva, una prospettiva vicina al normativismo forte. Dall’altro, mantiene la necessità di definizioni operative condivise che permettano di agire clinicamente. Non è possibile adottare un costruttivismo radicale in medicina: se la malattia fosse esclusivamente proprietà dell’osservatore, non ci sarebbe nulla da curare.
La soluzione proposta è di tipo pragmatico e ancorata alla logica dei sistemi complessi. Se l’organismo risponde sempre secondo le proprie regole, aprendo una rete di risposta a qualunque informazione afferente al suo dominio di linguaggio, ciò che definisce la patologia non è la risposta in sé, ma la sua qualità. Più specificamente, possiamo identificare come patologici quei sintomi di accompagnamento che aumentano il discomfort del paziente, che indicano ridondanza e inefficienza nella risposta, e che causano una sintomatologia gravosa. In altre parole, la discriminazione tra fisiologia e patologia passa attraverso l’osservazione dell’efficienza energetica e della coerenza organizzativa della risposta.
Il confine tra fisiologia e patologia
Consideriamo un esempio apparentemente semplice: i brividi da freddo e i brividi da febbre. I primi sono classificati come fisiologici, i secondi come sintomo patologico. Ma dal punto di vista dell’organismo, in entrambi i casi si tratta di una risposta attiva a uno stimolo, con l’apertura di una rete di processi coordinati.
Lo stato di salute e quello di malattia sono in realtà correlati in modo dinamico: entrambi sono il risultato di fluttuazioni interne e attive del sistema, e i confini tra l’uno e l’altro non sono sempre nitidi. In medicina esiste un termine appropriato per le situazioni al confine: “parafisiologico”, utilizzato per quelle condizioni che non indicano malattia, sono frequenti in determinate popolazioni o fasi della vita e sono ritenute direttamente conseguenti a uno stimolo specifico. Quindi, come facciamo a capire – anche dal punto di vista filosofico, prima ancora che clinico – se una risposta è fisiologica, parafisiologica o patologica?
Il geyser e la nuvola
Una metafora può chiarire il concetto. La risposta ideale dell’organismo è paragonabile al getto di un geyser: un flusso potente, preciso, circostanziato e coerente. Nella realtà clinica, però, oltre al getto principale si osserva quasi sempre una “nuvola di vapore”, ovvero fenomeni collaterali che originano dalla perturbazione iniziale. Nel caso di un processo infettivo, il getto potrebbe essere la febbre, con le sue precise funzioni di denaturazione delle proteine patogene. I fenomeni collaterali possono essere l’astenia profonda, i dolori ossei, l’adipsia. Tutti sintomi che sono conseguenza della rete di risposta attivata e che, se non risolti, possono generare ulteriori manifestazioni secondarie.
Il principio è questo: più un organismo è entropico, ovvero disordinato e a bassa efficienza energetica, più produrrà sintomi di accompagnamento ridondanti. Più è efficiente e a bassa entropia, più la risposta sarà precisa, organizzata e risolutiva.
L’osservazione clinica lo conferma quotidianamente. Esistono bambini generalmente sani che, pur con una febbre a 39°C, continuano a giocare, mangiare e bere. La definizione di malattia in questi casi è quasi esclusivamente sociale: il bambino deve restare a casa per non contagiare gli altri. Esistono poi bambini che si ammalano frequentemente, che non riescono più a produrre febbri elevate, ma che anche con temperature inferiori mostrano prostrazione marcata, rifiuto dell’alimentazione, alterazione evidente della facies. Questi sono i pazienti realmente malati, nonostante la febbre più bassa. Il loro sistema immunitario non è più in grado di produrre un geyser coerente e ad alta energia: produce una nuvola, che rischia di non avere sufficiente forza per portare a termine il processo risolutivo.
Di conseguenza, possiamo dire che siamo in presenza di malattia quando la risposta è sregolata rispetto all’optimum possibile. Ciò avviene in molti casi, e si instaura nelle malattie croniche. Il sistema complesso, nonostante i tentativi di compensazione, perde gradualmente efficienza, efficacia e coerenza. Inoltre, ci sono altri due casi, che vediamo subito.
Due direzioni di deviazione: ipo-risposta e iper-risposta
La malattia, intesa come lo stato che richiede attenzione clinica e trattamento, è dunque la risposta che devia dalla norma delle risposte possibili a una data informazione. E può deviare in due direzioni, entrambe pericolose.
L’ipo-risposta è la condizione dell’organismo anergico, incapace di montare una risposta adeguata. È il caso del paziente che non sviluppa febbre e può andare incontro a sepsi severa con fenomeni paucisintomatici: il batterio invade il torrente ematico e si diffonde a livello sistemico mentre i segni clinici restano sfumati e ingannevoli. Non si tratta solo di immunodepressione in senso stretto: l’ipo-risposta si osserva anche in sistemi cronicamente affaticati, con bassa energia disponibile e ridotta capacità di auto-regolazione. Questo è il caso più grave.
L’iper-risposta è speculare e altrettanto insidiosa. Un esempio paradigmatico è la SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), che può originare da traumi, ustioni o pancreatite e che viene definita “sepsi” in presenza di causa infettiva sospetta o accertata. La sepsi può evolvere in sepsi severa e poi in shock settico, con il rischio di sindrome da insufficienza multiorgano (MODS). Anche l’allergia rientra nel quadro dell’iper-risposta.
Se rappresentiamo le possibili risposte dell’organismo su una distribuzione Gaussiana, al centro si collocano gli attrattori, ovvero gli stati a cui il sistema tende in condizioni di risposta fisiologica. Ai margini esterni della curva si trovano l’ipo-risposta da un lato e l’iper-risposta dall’altro: entrambe richiedono intervento.
La perdita di coerenza sistemica
Il fenomeno più critico si verifica quando viene compromessa la coerenza della rete di regolazione. In queste condizioni, l’organismo non è più governato da regole univoche: aumenta l’entropia e il sistema si avvicina progressivamente all’equilibrio termodinamico con l’ambiente. In termini clinici concreti, nelle infezioni sistemiche gravi l’endotelio modifica la propria permeabilità oltre il limite funzionale. L’eccessiva permeabilità endoteliale è ciò che rende inefficaci le normali terapie infusionali: il liquido intravasale fuoriesce dai vasi, si perde la compartimentazione, e questa perdita genera ulteriore disordine attraverso cascate che si auto-amplificano (edema, possibile insufficienza renale, coagulopatia). È questo che distingue lo shock settico dalla sepsi severa: non un semplice peggioramento quantitativo, ma il cedimento qualitativo dell’organizzazione stessa del sistema.
In un organismo ad alta energia e normalmente reattivo il quadro è opposto: la rete è integra e poco frammentata, i sintomi sono chiari, poco numerosi, ad alta energia e ben compartimentati. La fase acuta è rapida e l’organismo torna alle sue funzioni precedenti con la chiusura della rete di risposta.
Conclusioni
La differenza tra fisiologia e patologia non risiede nel singolo tipo di risposta, poiché l’organismo risponde sempre secondo le proprie regole. È invece da ricercare nell’efficienza, nella coerenza e nell’energia di quella risposta. Un sistema efficiente produce un geyser risolutivo; un sistema inefficiente produce una nuvola che non è in grado di portare a termine il processo, oppure un geyser troppo forte, quasi distruttivo. E quindi la risposta può deviare in due direzioni ugualmente pericolose: per difetto o per eccesso.
Queste considerazioni hanno implicazioni dirette per la pratica clinica. L’obiettivo terapeutico, nel modello della Medicina Coerente, non è semplicemente sopprimere la risposta o sostituirsi ad essa, ma valutare in quale direzione il sistema sta deviando e aiutarlo a ritrovare la coerenza e l’efficienza necessarie per risolvere il processo in corso. Un approccio che, per essere attuato, richiede al clinico la capacità di osservare il sistema nella sua totalità e di leggere i sintomi non come entità da eliminare, ma come espressioni della rete di risposta da comprendere e, quando necessario, da modulare.
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