Decostruendo la logica dell’effetto placebo 

BIO – Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità – Educational Papers • Anno IV • Numero 14 • Giugno 2015

Scritto in collaborazione con Eugenia D’Alterio – biologa

Effetto Placebo e confusione al riguardo

Il processo a cui, convenzionalmente, si fa riferimento utilizzando il concetto di “cura” comporta diverse dimensioni che, a volte, interagiscono in direzioni ancora scarsamente comprese. In ogni modo, nella logica sociale con cui si approccia la questione si considera che la funzione più importante della “cura” sia quella svolta dal sistema immunitario. Ma altri fattori complessi rientrano nella questione della cura, come la consapevolezza con cui si affronta per una seconda o terza volta un disturbo o, ancora, la naturale regressione alla media (cioè il ritorno ai valori medi ritenuti normali di alcuni parametri fisiologici) e, anche, le propensioni dei pazienti e dei medici che cercano aspettative di guarigione reciproche. Infatti, se “la cura” gioca, certamente la sua parte, il ruolo del significato, vale a dire la risposta cognitiva ed emotiva soggettiva alla ricca matassa di messaggi (sintomatologici e farmacologici), diventa particolarmente significativo in momenti in cui l’organismo è sottoposto a stress e necessita di terapia. 

Questi aspetti introducono ad una dimensione della cura che esclude anche un apporto farmacologico, dimensione di solito intesa come “effetto placebo”. Su questo controverso argomento esiste una vera industria editoriale che continua a proporre la questione senza una rivisitazione critica della sua logica. Tentativi, eseguiti da decenni, propongono che ciò che convenzionalmente si intende come “effetto placebo” sarebbe meglio ridefinirlo come “risposta al significato”. Tra i ricercatori, con una prospettiva interdisciplinare in cui si incontrano medicina e antropologia, che hanno cercato di decostruire il concetto di “effetto placebo”, troviamo Daniel E. Moerman & Wayne B. Jonas¹. Loro argomentano che, come usato comunemente, il concetto di “effetto placebo” include molto che non ha niente a che vedere con ciò che, in senso stretto, sarebbe il placebo, cioè una sostanza farmacologicamente inerte, confondendo, in questo modo, gli aspetti più interessanti e importanti del fenomeno che include risposte complesse che caratterizzano sia i processi biologici dell’organismo che terapeutici. Moerman & Jonas propongono un nuovo modo di comprendere la questione dell’”effetto placebo” richiamando l’attenzione sull’idea del “significato”, ordine simbolico al quale le persone rispondono nella loro decodificazione della realtà. 

Infatti, se si indaga in vari distretti della pratica medica si può argomentare che “il significato” incide sia sulla malattia che sulla salute e, quindi, sulla pratica clinica. Questa costatazione, insieme all’osservazione riguardo il fatto che una sostanza inerte non possa avere effetti che simbolici, ha condotto alcuni portatori di interesse ad introdurre il concetto di “risposta al significato” nei costrutti concettuali interpretativi della clinica. Certamente, questa è un’ipotesi di lavoro interpretativa, postmoderna, di come il trattamento medico funzioni, in quanto si allontana dall’idea moderna che reifica la sostanza inerte a scopo di controllo operativo. L’ipotesi della “risposta al significato” si iscrive, infatti, nell’idea postmoderna dell’uomo come essere culturale, come “essere parlato”, cioè come habitat del linguaggio che, in termini anagrafici e esistenziali, lo precede e l’investe di significato. 

La questione del placebo e dell’effetto placebo ha interessato ed interessa in relazione alla sua realtà, alla sua etica e al suo luogo (o meno) nella medicina, sia in ambito clinico che accademico. Questo si evince dal numero di libri pubblicati² e dal numero di monografie specialistiche al riguardo (4.814 nel 2000)³, materiale diviso tra posizioni a sostegno o di critica. In ogni modo, sono pochi i tentativi di “decostruire” la logica dell’effetto placebo. 

Prendendo spunto dalla considerazione seguente: 

[1] Un placebo è una sostanza [farmacologicamente inerte] o procedura … che oggettivamente non hanno nessuna attività specifica per la condizione trattata 
[2] L’effetto placebo è l’effetto “terapeutico” prodotto dal placebo4; avallando la definizione di placebo, ci troviamo con questa affermazione: “l’effetto placebo è l’effetto terapeutico prodotto da una sostanza o procedura che oggettivamente non ha nessun’attività [farmacologica] per la condizione trattata.” Il non senso relativo al placebo è che essendo il placebo, per definizione, farmacologicamente inerte, non potrebbe causare nessuna azione specifica sulla condizione clinica trattata, ossia non potrebbe causare alcun effetto nell’ordine della biochimica o della fisiologia umana. 

Molti analisti del settore allargano l’idea dell’effetto placebo per includere qualunque sorta di beneficio psicofisiologico nella reciprocità sociale umana⁵ che non comporta una sostanza ben conosciuta alla farmacopea. Una forma più contenuta di quest’espansione include l’identificazione della “storia naturale”⁶ e della “regressione alla media”⁷ del paziente come facenti parte dell’effetto placebo. Ma la “storia naturale” e la “regressione alla media” occorrono non solo nei gruppi di controllo, esse occorrono anche nei gruppi di soggetti che ricevono il trattamento attivo, aspetto che sembrerebbe sfuggire alla teoria convenzionale dei Randomized Controlled Trials⁸. Niente nella teoria della “regressione alla media” suggerisce che quando le persone sono scelte, a causa del trovarsi in condizioni estreme di alcune misurazioni (pressione sanguigna o colesterolo, ad esempio), siano immuni alla regressione se ricevono trattamento attivo⁹.Questi soggetti, infatti, sono tanto suscettibili (o meno) di spostarsi verso parametri ritenuti normali (valori medi) quanto i pazienti nel gruppo di controllo¹⁰. Cercando di chiarire questa confusione alcuni studiosi¹¹ hanno suggerito di differenziare tra effetto placebo “vero” e “percepito”. In ogni modo, il concetto di “vero effetto placebo” non si è istituito come concetto valido. 

Il concetto di effetto placebo è stato allargato ancora di più. Alcuni attribuiscono all’effetto placebo gli effetti osservabili in vari sistemi di medicine alternative. Altri hanno descritto studi che mostrerebbero gli effetti positivi della comunicazione mirata come quello di Egbert¹² in cui si proclama “l’effetto placebo senza placebo.” Certamente, la situazione è molto confondente.

La Logica del Significato applicata in Medicina

Data la circolarità di queste definizioni o la contraddizione in termini insita nel concetto di “effetto placebo”, i tentativi di decostruzione della logica della questione si sono spostati ad analizzarla nell’ordine del significato. Allo scopo di illustrare questa nuova prospettiva facciamo riferimento alla letteratura medica convenzionale al riguardo. Nel tentativo di rendere comprensibile con un esempio il concetto di “risposta al significato”, ad alcuni studenti di medicina è stato richiesto di partecipare ad uno studio relativo a due sostanze: una con effetto sedativo e l’altra stimolante. A ciascun studente sono state date confezioni di compresse, a loro insaputa farmacologicamente inerti, contenenti serie di compresse blu e rosse. Nelle loro risposte gli studenti indicarono che le compresse rosse avevano attuato come stimolanti mentre le blu avevano attuato come sedativi. Inoltre, riferirono che con l’ingestione di 2 compresse (blu o rosse) avevano riscontrato un maggiore effetto¹³. Se vediamo la questione dal punto di vista del suo impianto logico, gli studenti non stavano rispondendo alla “sostanza inerte” delle compresse. Inoltre, queste risposte non possono essere spiegate in termini né di storia naturale, né di regressione alla media, né in termini dell’entusiasmo dei partecipanti riguardo ai colori blu e rosso. È plausibile, però, che le loro risposte possano essere spiegate in termini dei “significati”. Nei nostri schemi di significati o semantici il rosso significa “sopra”, “temperatura calda” e anche “pericolo”, mentre blu significa “quiete”, “basso” e “freddo”. Analogamente, nell’immaginario culturale di decodificazione della realtà, 2 significa più di 1. Questi effetti del colore¹⁴ e del numero¹⁵ sono stati ampiamente replicati nella ricerca di riferimento. 

Un altro esempio può ancora aiutare ad illustrare la logica del significato proposta. In uno studio effettuato in Gran Bretagna nel 1991¹⁶, 835 donne che regolarmente prendevano analgesici per il mal di testa furono assegnate in modo casuale a 4 gruppi. Un gruppo ricevette aspirina etichettata col nome di un marchio ampiamente pubblicizzato e uno dei più popolari nel Regno Unito. Un altro gruppo ricevette la stessa aspirina in una confezione molto semplice. Un altro ricevette placebo etichettato col marchio ampiamente popolare e pubblicizzato. Il rimanente gruppo ricevette placebo in una confezione senza marchio. I risultati dello studio furono che l’aspirina col marchio funzionò meglio dell’aspirina senza marchio che, a sua volta, funzionò meglio del placebo col marchio che, a sua volta, funzionò meglio del placebo senza marchio. 

Ancora un altro esempio per puntualizzare la questione. In uno studio¹⁷ circa i benefici dell’esercizio aerobico, due gruppi di volontari parteciparono in un programma di 10 settimane. Ad un gruppo è stato detto che l’esercizio avrebbe migliorato la loro capacità aerobica, mentre all’altro gruppo fu detto che l’esercizio avrebbe migliorato la loro capacità aerobica e il loro benessere psicologico. Entrambi i gruppi migliorarono le loro capacità aerobiche ma solo il secondo gruppo migliorò il loro benessere psicologico (precisamente la loro auto-stima). 

Nello studio delle compresse rosse e le compresse blu possiamo catalogare, anche se poco utile, le risposte dei partecipanti come “effetto placebo” perché in realtà gli studenti ricevettero compresse farmacologicamente inerti. Ma è anche chiaro che loro rispondessero non propriamente al contenuto delle compresse ma ai loro colori e ad un’aspettativa indotta di risultati. Nel secondo studio, la presenza del marchio migliorò gli effetti della sostanza attiva e di quella inerte e non sembrerebbe ragionevole catalogare l’”effetto del marchio” come un “effetto placebo”, ma come risposta al significato sì. Infatti, è stato dimostrato, gli effetti terapeutici sono una risultante di risposta al significato di aspettative di guarigione che richiamano aspetti reattivi soggettivi neurofisiologici indipendentemente dall’assunzione di medicamenti reali o presunti. Sembra ragionevole allora di etichettare tutti questi “effetti” come “risposte al significato”. Ironicamente, ciò che possiamo ipotizzare è che sebbene il placebo, in quanto sostanza inerte, chiaramente non può avere effetti in sé, il suo significato culturale sì. 

In questo senso si può definire la “risposta al significato” come gli effetti fisiologici e psicologici dei significati nel trattamento di un malato. Le risposte al significato nella clinica, individuate mediante un ragionamento dopo l’utilizzo di una sostanza inerte presente o presunta, cioè nel caso di un finto trattamento, possono essere denominate “effetto placebo” quando esse sono soggettivamente, socialmente e clinicamente desiderate e “effetto nocebo”¹⁸ quando esse sono indesiderate. Questa è, ovviamente, una nozione eterogenea comprendente vari termini (“desiderati”, “effetti”, “significato”, trattamento”, “malato”) la cui decostruzione esula le possibilità di questa breve argomentazione. Va notato che questa definizione esclude alcuni elementi che sono di solito inclusi nella comprensione convenzionale dell’effetto placebo, quali “storia naturale”, “regressione alla media”, “distorsioni dello sperimentatore” ed “errore di misurazione e di segnalazione”. Va anche considerato che la definizione di “risposta al significato”proposta non è formulata in termini di effetti “non specifici” e anche se molti elementi della risposta al significato o effetto placebo possono sembrare non specifici, essi sono spesso molto specifici, una volta che vengono compresi. 

Il Significato permea il trattamento medico

Nella misura in cui la medicina è un orizzonte di sensi, ciò riguarda i medici, i pazienti e, in definitiva, riguarda il risultato di un trattamento terapeutico¹⁹. La maggior parte degli elementi della medicina sono “significativi”, pure se i medici non avvertano questa dimensione simbolica. Il camice bianco, lo stetoscopio appeso alla tasca, l’atteggiamento stesso del medico, il registro del suo linguaggio²⁰Uhlenhuth EH, Rickels K, Fisher S, Park LC, Lipman RS, Mock J. Drug, doctor’s verbal attitude and clinic setting in the symptomatic response to pharmacotherapy. In “Psychopharmacology”, Vol.9, Issue 5, pp:392-418. 29.07.1966.[/efn_note] e via dicendo sono tutti “significati” e può essere documentato come questi elementi incidano sui risultati terapeutici riguardo il caso clinico in questione²¹.

Molti studi possono essere accennati per documentare gli aspetti riguardanti l’impatto degli atteggiamenti del medico nella qualità della risposta terapeutica²². Infatti, vi è molta documentazione riguardo gli “effetti dell’atteggiamento dei medici”. Tuttavia risulta scarsa la documentazione della ricerca riguardo gli “effetti placebo sui pazienti”. Che i significati possano avere effetti psicosomatici sostanziali, comunque, rimane abbastanza plausibile ed è un’idonea ipotesi di lavoro. 

Un esempio classico riguardo gli effetti psicosomatici dei significati si trova anche nella chirurgia. La chirurgia, infatti, è particolarmente significativa. I chirurghi costituiscono un’élite tra le categorie dei medici, lo “spargimento di sangue” per antonomasia nella loro pratica è inevitabilmente significativo in sé e di per sé. Inoltre, le procedure chirurgiche, usualmente, hanno spiegazioni razionali convincenti e insormontabili che i trattamenti farmacologici spesso non hanno. La chirurgia chiaramente induce profonde risposte di significato nella pratica medica di stampo moderno²³. In ogni modo, lo sguardo critico sulla massa di studi relativi alla questione dell’effetto placebo ci conduce a prendere atto che tali studi presentano conclusioni inconsistenti e contraddittorie²⁴. 

Significato, Cultura e Medicina

Gli antropologi, i sociologi e altri studiosi, considerano le culture come complessi strati di significati, ricche matasse di intese, metafore e segni interconnessi. Nella misura in cui il significato ha conseguenze biologiche e i significati variano da una cultura ad un’altra, si potrebbe anticipare che la biologia differirà in differenti luoghi non a causa della genetica ma a causa delle idee coinvolte, ciò che Margaret Lock ha chiamato “biologie locali”. Infatti, la Lock ha documentato variazioni culturali significative nell’esistenza e nell’esperienza della menopausa²⁵. Un altro esempio al riguardo possiamo trovarlo facendo riferimento ad una ricerca che documenta che i cinesi americani muoiono significativamente prima dei bianchi americani qualora si verifichi una combinazione di malattia e anno di nascita considerata di cattivo auspicio secondo l’astrologia e la medicina popolare cinese²⁶. Tra questi soggetti, le cui morti erano state attribuite a cancro linfatico, quelli che erano nati in “anni di terra” e di conseguenza considerati dalla teoria medica cinese tradizionale come soggetti particolarmente sensibili alle malattie che coinvolgono escrescenze, noduli e tumori, avevano un’età media di fine vita di 59,7 anni, mentre, tra i nati in altri anni, l’età media dei cinesi americani morti per cancro linfatico era di 63,6 anni, quasi 4 anni in più. Differenze simili sono state trovate anche in varie altre malattie gravi. Tali evidenti differenze non sono state riscontrate in un’ampia serie di soggetti “bianchi” morti per cause simili nello stesso periodo. Ciò suggerisce che l’intensità dell’effetto dei significati era correlata con la “forza dell’identificazione con la cultura tradizionale cinese”. Quindi, queste differenze di longevità non sono dovute al fatto di avere geni cinesi ma al fatto di avere idee (significati) cinesi riguardo la vita e la morte. Chiara dimostrazione di come gli effetti dei significati sul malato non sono limitati al placebo o a nomi di marchi ma permeano e condizionano più largamente la nostra vita. 

Conclusione

Concettualizzare la questione in termini di “risposta al significato” piuttosto che di “effetto placebo” comporta, clinicamente, benefici. Tuttavia, si conosce poco di questo fenomeno anche se, più o meno, tutti i medici l’hanno verificato sui loro pazienti. Una ragione di questa “ignoranza” potrebbe essere che, concentrando l’attenzione sul significato di placebo, si finisce sia per rimanere intrappolati nelle questioni morali ed etiche di un “trattamento farmacologicamente inerte”²⁷ sia di dover riconoscere significati apparentemente non riconducibili ad alcuna sostanza. Ovviamente la “risposta al significato” è di grande valore per i medici e soprattutto per i malati. Ad esempio, suscitare una “risposta al significato” richiederebbe ben poco sforzo, del tipo tranquillizzare il paziente suggerendo che tutto andrà bene. 

Lo psicologo Nicholas Humphrey suggerisce una prospettiva evoluzionista della questione effetto placebo che può avere radici nell’evoluzione della salute umana^{28 29}. Un dato è certo, il livello di sostegno, sociale e familiare, attiva di significati l’economia psicofisiologica dell’individuo che di conseguenza è in grado di reagire. In definitiva, la costruzione sociale che definiamo medicina, routinizzata e razionalizzata sull’idea dei principi farmacologicamente attivi, quando disquisisce sulla questione dell’effetto placebo ne occulta la questione essenziale: la risposta al significato. 

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3. Daniel E. Moerman & Wayne B. Jonas. op. cit.
4. Shapiro Arthur K & Shapiro Elaine. op. cit.
5. Shapiro Arthur K & Shapiro Elaine. op. cit.
6. Nei cosiddetti PLACEBO-CONTROLLED STUDIES che vengono eseguiti per provare l’efficacia di una terapia (di solito farmacologica), in aggiunta al gruppo di soggetti che ricevono il trattamento sotto valutazione, viene creato un cosiddetto “gruppo di controllo” che riceve il “placebo” o artificio, specialmente disegnato per non avere alcun effetto sulla condizione trattata. Spesso viene anche aggiunto un gruppo chiamato NATURAL HISTORY GROUP che non riceve alcun tipo di “trattamento” e la cui condizione [patologica] viene lasciata al suo decorso naturale. Il termine proviene di ciò che nella clinica convenzionale viene chiamato “il decorso naturale della malattia”, cioè il corso della malattia in assenza di trattamento o capacità dell’organismo di ripristinare il suo equilibrio.
7. In statistica il concetto di “regressione alla media” fa riferimento al fenomeno che se una variabile è estrema nella sua prima misurazione, essa tenderà ad essere più vicina alla media nella sua seconda misurazione. Cioè, la regressione alla media è la Tendenza delle misurazioni estreme a rientrare nella media.
8. Moerman D.E. & Jonas WB. op. cit.
9. McDonald CJ, Mazzuca SA, McCabe GP Jr. How much of the placebo ‘effect’ is really statistical regression? In “Statistics in Medicine”, Vol. 2, N. 4, pp. 417-427, 1983.
10. Moerman D.E. & Jonas WB. op. cit.
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24. Anche rimanendo nella visione tradizionale del placebo come qualcosa che viene solitamente somministrata per via orale, è una curiosità da riportare il fatto che uno studioso abbia parlato del placebo come un simbolo edibile. Daniel E. Moerman, Edible Symbols: The Effectiveness of Placebo. In “Annals of the New York Academy of Sciences”, vol. 364, pp. 256-268, June 1981.
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28. Per una prospettiva evoluzionista della questione placebo, si veda Vargas, R.O & D’Alterio E. Sull’evoluzione della salute umana – Il sistema di auto-gestione e l’effetto placebo, in “BIO Educational Papers Medicina Costruzione Sociale nella Post-Modernità Retroscena”, Anno I, Numero 1, 2012, p.18-2.
29. Humphrey N. Great expectations: The evolutionary psychology of faith-healing and the placebo response. In “Humphrey N, ed. The Mind Made Flesh: Essays from the Frontiers of Evolution and Psychology”, Chapter 19, Oxford University Press, Oxford, 2002. Guarire ha i suoi benefici ma anche i suoi costi. Ad esempio, alleviare il dolore può incoraggiare una prematura riprese delle attività e ciò potrebbe aggravare il danno. Inoltre, l’attività immunitaria è metabolicamente molto esigente su un sistema ferito.

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