L’anno scorso su una delle più importanti riviste mediche , il JAMA, è uscito un articolo nella rubrica delle opinioni che avrebbe meritato una diffusione molto ampia. Ma vedo che si continua a non tenere conto di quanto l’autore R. Scott Braithwaite suggerisce in questo testo e mi sembra quindi utile portare l’interesse sull’oggetto di questo scritto.
Il tema dello scritto è quello delle evidenze in medicina. Dalla fine del secolo scorso si è imposta l’EBM come metodo per ottimizzare il lavoro del medico. La definizione che ne diede Sackett, uno dei suoi fondatori , parla di Integrazione delle migliori prove di efficacia clinica con l’esperienza e l’abilità del medico e i valori del paziente, ma in realtà prevale nella normale accezione una definizione di EBM come uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze, cioè prove di efficacia biomediche al momento disponibili, al fine di prendere le decisioni per l’assistenza del singolo paziente. Come dice Ivan Cavicchi nel suo libro L’evidenza scientifica in medicina. L’uso pragmatico della verità prima dell’EBM il medico per stabilire le verità cliniche si accontentava di accertare ciò che è o non è contraddittorio o ciò che rientrava nella sua intuizione, senza sdegnare i dati dell’esperienza. Ora con l’EBM questo appare come un rottame di altri tempi.
Premessa quindi questa breve illustrazione dell’ambito di questa discussione, passiamo al contenuto dell’articolo di JAMA.
Il titolo, EBM’s six dangerous words (Sei pericolose parole nella medicina basata sulle prove di efficacia) si riferisce a sei parole che vengono troppo frequentemente usate nella letteratura medica e cioè: there is no evidence to suggest che potremmo tradurre con non ci sono evidenze (prove) per suggerire.
Perché questa frase è pericolosa? Perché, dice l’autore, in un contesto decisionale la sua ambiguità non permette di distinguere i casi in cui le prove scientifiche sono insufficienti o non conclusive ( che sarebbe il vero senso della frase) da quelli per i quali è stato provato non esserci benefici o addirittura situazioni in cui i rischi sono maggiori dei benefici per alcuni pazienti, e non per altri. Quindi un’affermazione generica che nasconde una situazione di incertezza e che non può essere addirittura usata, come talvolta viene fatto, per denigrare trattamenti potenzialmente utili. Inoltre, secondo l’autore, questo porta a una svalutazione di esperienze ed intuizioni in favore di una certezza oggettiva, il che può essere appropriato quando l’evidenza produce inferenze robuste per il processo decisionale. Ma quando questa consistenza non c’è, le esperienze dei medici e soprattutto le preferenze dei pazienti devono essere tenute in particolare conto.
L’autore suggerisce che i medici e gli accademici facciano uno sforzo per eliminare quella formula dai loro lavori, optando per frasi che possano essere più utili per i processi decisionali:
- l’evidenza scientifica non è conclusiva e non sappiamo che cosa sia meglio;
- l’evidenza scientifica non è conclusiva, ma la mia esperienza o altre conoscenze suggeriscono X;
- questo è stato provato non dare benefici,
- questa è una situazione incerta, con rischi che superano i benefici per alcuni pazienti, ma non per altri.
Questa riflessione mi sembra particolarmente utile in questo periodo di pandemia perché le comunicazioni ufficiali non sembrano tenerne particolarmente conto. E prendo come esempio un’affermazione contenuta nel documento pubblicato il 27.4.2021 contenente le linee guida del ministero sulla terapia domiciliare dei pazienti con infezione da Sars- Co-v 2. Nel documento troviamo la seguente affermazione:
Si segnala che non esistono, a oggi, evidenze solide e incontrovertibili (ovvero derivanti da studi clinici controllati) di efficacia di supplementi vitaminici e integratori alimentari (ad esempio vitamine, inclusa vitamina D, lattoferrina, quercitina), il cui utilizzo per questa indicazione non è, quindi, raccomandato.
Questa è una classica situazione in cui l’evidenza scientifica non è conclusiva, ma la mancata raccomandazione che ne è scaturita viene comunemente tradotta nell’affermazione dell’inutilità di questi supplementi e integratori. Quindi un’ affermazione corrispondente al punto 3 della lista precedente. Ma questo non tiene in nessun conto la mole di esperienze e anche di studi che possono portare a una diversa conclusione più simile al punto 2 della medesima lista.
Nella gestione del Covid 19 questo non è un problema di poco conto: nella classe medica si confrontano due posizioni: i fautori di una EBM molto rigida, che aspettano studi controllati di alto livello per sapere come trattare i pazienti e dall’altra parte clinici pragmatici che si affidano a esperienza e logica, che studiano possibilità terapeutiche in base ai meccanismi patogenetici e alle conoscenze tradizionali. Questo ha portato a una frattura molto dannosa per i pazienti.
E’ certamente giusto richiedere più studi rigorosi, ma bisogna tener presente che studi su supplementi vitaminici e integratori sono anche poco programmati perché gli interessi economici in gioco sono scarsi.
Che cosa ricavare quindi da queste riflessioni?
Innanzi tutto che dire che non ci sono sufficienti evidenze non vuol dire che un provvedimento è inutile o addirittura dannoso. Poi che il medico in scienza e coscienza adotterà i trattamenti più opportuni per il singolo paziente se potrà rispondere con l’affermazione del livello 2. E infine, qualunque decisione clinica non può prescindere dal rapporto medico paziente, non può essere affidata a un automatismo, a un algoritmo, e andrà personalizzata al massimo. E su questo, permettetemelo, noi medici competenti in omeopatia, non temiamo confronti.
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Salve, è proprio così: a volte basterebbe se non essere a favore di ciò che non si capisce almeno non remare contro. Grazie, con la speranza che i rigidi protocolli derivati da rigidi pensieri (non solo covid ma anche oncologici) si aprano sempre più a collaborazioni con una medicina amica e sorella di corpi provvisti di anima, di pazienti che sono tutta la loro storia nel complesso e non singole malattie di singoli organi. Patrizia